Accident mortel dans la cage de l’ascenseur du personnel

Faits

Des membres d’équipage souhaitant inspecter la cage d’ascenseur ont essayé d’ouvrir la porte de l’ascenseur alors qu’il était à l’arrêt et hors tension sur un pont supérieur. L’équipage ayant échoué, le chef mécanicien a grimpé sur le sommet de la cabine d’ascenseur en passant par la trappe d’accès, probablement pour trouver comment ouvrir les portes. Il a ensuite refermé la trappe derrière lui. Le second mécanicien a réinitialisé la fonction d’arrêt d’urgence pensant à tort que le chef mécanicien avait pris le contrôle manuel de l’ascenseur.
L’ascenseur s’est donc mis à fonctionner normalement et a commencé à monter. Le chef mécanicien s’est ensuite retrouvé coincé et est décédé.

Causes

 Mauvaise connaissance du système. Les membres d’équipage ne savaient pas comment faire fonctionner les portes de l’ascenseur.

 Manque de communication. Le second mécanicien ne connaissait pas les intentions du chef mécanicien. Il a réinitialisé la fonction d’arrêt d’urgence pensant que cela permettrait au chef mécanicien de faire fonctionner l’ascenseur manuellement.

 En fermant la trappe d’accès, une barrière de sécurité a été supprimée.

 La compagnie n’avait pas correctement mis en œuvre le système de gestion de la sécurité : aucune évaluation des risques n’avait été effectuée, aucune méthode de travail en toute sécurité n’avait été établie et les permis de travail n’ont pas été utilisés correctement.

Enseignements à tirer

 Le système de gestion de la sécurité devrait être appliqué dans la pratique (et non pas seulement en théorie). S’il avait été appliqué correctement, cet accident aurait pu être évité. Les compagnies et les personnes désignées devraient envisager sérieusement d’appliquer correctement ce système.
Pour que son application soit un succès, la direction doit s’engager.

 Réaliser une évaluation des risques avant d’effectuer une tâche permet d’identifier les risques et éventuellement de prévenir les accidents.

 La communication entre les membres d’équipage peut permettre de prévenir de nombreux accidents.

 Les barrières techniques de sécurité ne devraient pas être contournées.

 Lorsque le système de gestion de la sécurité est inférieur aux normes, les
risques qu’un individu commette un acte dangereux sont accrus.


Voir en ligne : Le Ressac : Le Site des Marins