Accident ayant entraîné la mort d’un membre d’équipage au cours d’une opération d’appareillage

Faits

Un matelot en service à bord d’un transbordeur fluvial s’employait à détacher les cordages qui maintenaient le navire attaché à une bouée d’amarrage pendant la nuit. Il a été violemment projeté contre le pavois du navire et a été entraîné par-dessus bord par une amarre qui s’était enchevêtrée dans l’hélice du navire et qui était en train de s’enrouler.
Lorsqu’il est tombé dans l’eau, l’homme avait de graves blessures au visage et il était très certainement inconscient. Sa brassière de sauvetage l’a ramené à la surface, mais il s’est malgré tout noyé ; quelques minutes plus tard, ses collègues l’ont repêché et l’ont remonté à bord d’un navire de servitude.

Causes

L’amarre a pu se retrouver coincée entre le navire et la bouée pour les raisons suivantes : le navire a avancé plus loin et plus rapidement que d’ordinaire ; l’amarre a été récupérée plus lentement que d’ordinaire ; l’amarre s’est trouvée empêtrée avec les pantoires en câble accrochées à la bouée.
La vision et la visibilité du capitaine vers le pont et la bouée d’amarrage étaient réduites du fait de la structure du navire. Au moment des faits, personne n’était disponible pour guider le capitaine : le second, qui aurait dû superviser les opérations sur pont et communiquer avec le capitaine, était en retard, et un matelot de rang supérieur qui le remplaçait à titre temporaire était parti aux toilettes après avoir retransmis le signal du capitaine visant à larguer l’amarre. Ne sachant pas que le matelot de rang supérieur était parti aux toilettes, le capitaine attendait son signal indiquant que l’amarre avait été récupérée.
L’amarre a été récupérée par-dessus le pavois et non en passant par le chaumard, et il est très probable que le matelot marchait sur une boucle d’amarrage. Les équipages des transbordeurs avaient chacun mis au point leur propre système d’appareillage, et les matelots avaient leurs propres méthodes pour récupérer l’amarre. Il n’existait aucune directive sur le fait de savoir si les amarres devraient être récupérées par-dessus le pavois ou en passant par les chaumards.
Un certain nombre de pratiques de travail utilisées à bord ont clairement montré une érosion des meilleures pratiques qui avaient été enseignées aux membres d’équipage. Cette érosion était probablement due au fait que les membres d’équipage étaient familiarisés avec les tâches et que celles-ci avaient un caractère répétitif. Il est probable que le matelot se soit conformé à l’usage et à la pratique suivis par ses collègues de rang supérieur présents à bord.
Le matelot portait une brassière de sauvetage mais celle-ci n’était pas attachée et elle ne lui a pas permis d’avoir le visage complètement hors de l’eau. Le repêchage du matelot a été extrêmement difficile du fait de l’absence de matériel approprié à cette fin, et en raison de la hauteur du franc-bord et du pavois de l’embarcation de servitude.
L’opération d’appareillage était une tâche habituelle mais elle n’était pas prise en compte dans le cadre du système de gestion de la sécurité élaboré par la compagnie. Par conséquent, le risque très réel posé par les pales de l’hélice en rotation au cours de cette opération n’avait pas été officiellement reconnu. Les évaluations des risques et les procédures opérationnelles avaient été examinées par des gestionnaires qui avaient été dans le passé membres d’équipage et capitaines à bord de transbordeurs, ce qui pourrait avoir entravé leur aptitude à effectuer une évaluation impartiale des systèmes de travail.

Enseignements à tirer

 Des procédures détaillées concernant l’appareillage devraient être incorporées dans le système de gestion de la sécurité, et les risques qui peuvent survenir au cours d’une opération d’appareillage devraient être recensés.

 Un superviseur vigilant, suivant la situation et donnant des orientations appropriées au capitaine et aux matelots, aurait pu empêcher le blocage de l’amarre et informer le matelot qu’il marchait sur une boucle d’amarrage.

 Sans supervision adéquate, le processus d’appareillage était fondamentalement dangereux et aurait dû être reconnu comme tel dans le cadre du processus d’évaluation des risques entrepris par la compagnie.

 L’utilisation de radios portatives aurait permis d’améliorer les communications, et la remise d’une radio par le capitaine à un officier par intérim désigné aurait permis de lever toute ambiguïté concernant le rôle de chacun.

 Il est utile d’avoir des experts maritimes indépendants qui fournissent une aide dans le cadre de l’examen des évaluations des risques et des procédures pérationnelles d’un navire afin d’identifier les risques associés à l’usage et aux pratiques de travail qui existent à bord.

 Toutes les embarcations de servitude présentes sur le fleuve pourraient être appelées à fournir une assistance dans le cadre des opérations de sauvetage dans l’eau, et devraient donc emporter le matériel approprié à cette fin.

 Il est dangereux de se dépêcher d’appareiller avant que les membres d’équipage importants ne se trouvent à leur poste.

 Il est dangereux que l’exploitant d’un navire procède à l’appareillage du navire alors qu’il n’a pas de visibilité directe des membres d’équipage chargés de l’appareillage.

 Il est dangereux que les exploitants d’un navire procèdent à l’appareillage du navire sans avoir établi de moyens de communication efficaces avec les membres d’équipage chargés de l’appareillage.


Voir en ligne : Le Ressac : Le Site des Marins